浙江：關于促進商業補充醫療保險發展 進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見
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浙江省醫療保障局 浙江省財政廳 中國銀行保險監督管理委員會浙江監管局 國家稅務總局浙江省稅務局關于促進商業補充醫療保險發展 進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見
浙醫保聯發〔2020〕22號
各市、縣（市、區）醫療保障局、財政局、各銀保監分局、國家稅務總局浙江省各市、縣（市、區）稅務局、省直有關單位：
為完善多層次醫療保障體系，滿足人民群眾多元保障需求，進一步提升參保人員醫療保障水平，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和中國銀保監會、國家發展改革委等 13 部門《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》精神，結合浙江實際，現就推進商業補充醫療保險發展提出以下意見：
一、總體思路
全面落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，引導推動社會醫療保障與商業保險協調發展，按照“政府引導、定位補充、投賠簡便、商業運作”的要求，充分發揮商業補充醫療保險在保障民生等方面的作用，使其成為構建多層次醫療保障體系，解決因病致貧因病返貧問題的重要組成部分。
二、基本原則
本指導意見中商業補充醫療保險是指政府引導支持，群眾自愿參保，保險公司承擔保險責任，與社會醫療保險相銜接，面向全體基本醫療保險參保人員的補充型醫療保險。開展商業補充醫療保險工作，應遵循以下原則：
（一）參保廣覆蓋。商業補充醫療保險面向全體職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員，不得設置年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤。以設區市為單位，實行市級統籌。
（二）待遇可銜接。堅持商業補充醫療保險是多層次醫療保障體系重要組成部分的定位，適當體現對重特大疾病賠付傾斜，充分發揮商業保險梯次減負功能。
（三）商業化運作。堅持政府鼓勵推動，企業自負盈虧，群眾自愿參保原則。以市場機制、保本微利為運營導向，建立科學、合理、穩定的定價機制，加強保險精算，價格關聯保險責任，動態調整保費，適當引入競爭機制。
三、主要工作
（一）科學選定承辦企業和產品
1．各市醫療保障部門會同有關部門選定 2—5 家服務能力強、經營信譽好的保險公司作為支持方，鼓勵和引導保險公司采取聯保共保等方式承擔。
2．商業補充醫療保險以設區市為單位開展，各市醫療保障部門會同相關部門及選定的承辦保險公司共同商定保險方案，原則上每市設定一個保險方案，可設定多檔可選的繳費檔次。
（二）合理確定繳費標準和保險待遇
承辦保險公司會同醫療保障等部門要根據本地經濟發展的實際情況和基本醫療保險、大病保險、醫療救助的保障水平,合理確定繳費標準（檔次），建立完善保險價格調節機制。根據商業補充醫療保險定位和成本精算，合理設定賠付的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄，以及起付線（免賠額）、報銷比例（賠付比例）、封頂線（賠付限額）。待遇設定要體現保大病、保重病原則，有效解決因病致貧因病返貧難題。
（三）加強對承辦保險公司的引導支持
1．各市醫療保障部門要按照省政府辦公廳《關于印發浙江省公共數據開放與安全管理暫行辦法實施方案》（浙政辦函〔2020〕52 號）和省大數據局《關于印發浙江省公共數據安全脫敏技術規范（試行）的通知》（浙數局發〔2020〕5 號）等文件要求，在確保信息安全的前提下，為承辦保險公司開展產品設計和校驗精算提供必要的數據支持，提升商業補充醫療保險的精準性和合理性。
2．各級相關部門要充分發揮各自職能優勢，通過各種方式幫助承辦保險公司宣傳介紹商業補充醫療保險，努力提高參保比例。承辦保險公司要節約成本，承保理賠等主要服務環節應依托自有網點及隊伍開展運營，持續改善保險服務。
（四）多元籌資鼓勵群眾參保
1．允許職工基本醫療保險參保人員利用個人歷年賬戶余額購買商業補充醫療保險，職工個人歷年賬戶可為其省內基本醫療保險參保的家庭成員（配偶、子女、父母）購買商業補充醫療保險。
2．各地可根據實際，整合政策性扶貧類商業補充醫療保險。
3．鼓勵用人單位和城鄉集體經濟組織為職工和居民購買商業補充醫療保險，購買經費按商業健康保險規定在計算個人應納稅所得額時予以稅前扣除。
（五）切實提高商業補充醫療保險參保和理賠的便利性
1．充分發揮“互聯網+”的優勢，完善社會醫療保險與商業補充醫療保險聯動經辦管理模式，通過“浙里辦”和商業補充醫療保險承辦保險公司的 APP，全面實施“網上參保”“掌上參保”，電子保單憑證網上生成，一人一單（證）。
2．全面實施醫保結算“3+N”模式，實行基本醫療保險、大病保險、醫療救助和商業補充醫療保險賠付“一站式”結算，解決“看病墊資、理賠跑腿”問題，切實增強群眾的獲得感和滿意度。
四、保障措施
（一）加強組織指導。各地要高度重視商業補充醫療保險工作，要統一思想、提高認識、加強指導，相關部門根據各自職能，排出時間表、路線圖，保障商業補充醫療保險相關工作的落實。各市醫療保障部門要會同相關部門成立商業補充醫療保險工作專班，加強組織協調，研究解決相關問題。各設區市要根據本指
導意見結合當地實際及時制定出臺實施方案，實行商業補充醫療保險參保和城鄉居民醫療保險費征繳同時實施，確保明年商業補充醫療保險工作落地施行。
（二）明確責任分工。各級醫療保障部門要牽頭做好政策設計、承辦保險公司選定、數據信息支持、“一站式”結算；銀保監部門要與醫療保障部門加強溝通協作，對承辦保險公司運營商業補充醫療保險情況實施監督管理，指導各地保險行業協會協助地方醫療保障部門做好保險方案制定、承辦主體選定、風險預警等相關工作；財政部門要統籌支持對貧困對象的參保資助；稅務部門要落實好相關商業補充醫療保險（商業健康保險）稅收優惠政策；商業補充醫療保險承辦公司要加強財務精算，按保本微利原則設計產品，要加強宣傳，擴大群眾參保比例，要努力做好理賠服務，防患保險風險，提高商業補充醫療保險信譽。
（三）強化風險防范。在加強政府引導、協助推廣的同時，相關職能部門應建立健全長效監管機制，有效防范信息和廉政等風險，對保險公司的運營要加強風險預警，不斷創新監督管理念，轉變監管方式，豐富監管手段，同步落實風險防范與規范發展。
